Unsere Fragen an Sie
Pflichtfeld Wie groß sind Sie?*
Pflichtfeld Wie viel wiegen Sie?*
Pflichtfeld Der 1. Tag der letzten Periode?*
Pflichtfeld Wann war die letzte gynäkologische Vorsorge?*
Pflichtfeld Seit wann versuchen Sie schwanger zu werden?*
Pflichtfeld Sind Sie deswegen bereits behandelt worden?*
Ja Nein
Wenn Ja: Von wem? Wann? Wie? Bitte Befund(e) beilegen
Wenn Ja: Bitte Befund(e) beilegen.
Pflichtfeld Gibt es Schwangerschaften aus dieser Partnerschaft?*
Ja Nein
Geburten – bitte Jahre angeben.
Fehlgeburten – bitte Jahre angeben
Abbrüche – bitte Jahre angeben.
Eileiterschwangerschaften – bitte Jahre angeben.
Pflichtfeld Gibt es Schwangerschaften aus anderen Partnerschaften?*
Ja Nein
Wenn ja, bei wem?
Bei meinem Partner Bei mir
Geburten – bitte Jahre angeben.
Fehlgeburten – bitte Jahre angeben
Abbrüche – bitte Jahre angeben.
Eileiterschwangerschaften – bitte Jahre angeben.
Pflichtfeld Haben Sie Allergien?*
Ja Nein
Pflichtfeld Wenn ja, welche?*
Pflichtfeld Nehmen Sie Medikamente?*
Ja Nein
Pflichtfeld Wenn ja, welche? Bitte geben Sie den genauen Namen, Stärke und Dosierung an.*
Pflichtfeld Leiden Sie an ernsten Erkrankungen?*
Ja Nein
Pflichtfeld Wenn ja, welche?*
Pflichtfeld Leidet Ihr Partner an ernsten Erkrankungen?*
Ja Nein
Pflichtfeld Wenn ja, welche?*
Pflichtfeld Gibt es in Ihrer Familie Erbkrankheiten?*
Ja Nein
Pflichtfeld Wenn ja, welche?*
Pflichtfeld Gibt es in der Familie des Partners Erbkrankheiten?*
Ja Nein
Pflichtfeld Wenn ja, welche?*
Pflichtfeld Gibt es bei Ihnen Voroperationen?*
Ja Nein
Pflichtfeld Wenn Ja: Welche und wann (Jahr)?*
Pflichtfeld Ist die Durchgängigkeit der Eileiter überprüft?*
Ja Nein
Pflichtfeld Wenn Ja: Wann und mit welchem Ergebnis?*
Wenn Ja: Bitte Befund beilegen.
Pflichtfeld Gibt es bereits ein Spermiogramm?*
Ja Nein
Pflichtfeld Wenn Ja: Von Wann und mit welchem Ergebnis?*
Wenn Ja: Bitte Befund(e) beilegen.
Pflichtfeld Wurde bei Ihnen oder Ihrem Partner eine Sterilisation durchgeführt?*
Ja Nein
Pflichtfeld Wenn Ja: Wann und bei wem von Ihnen? Besteht die Sterilisation weiterhin?*
Pflichtfeld Gab oder gibt es bei Ihrem Partner Fertilitätseinschränkende Erkrankungen (z.B. Hodenhochstand, Mumps, Orchitis)?*
Ja Nein
Pflichtfeld Wenn Ja: Wann und welche?*
Pflichtfeld Liegt ein ausreichender Schutz (2-malige Impfung) gegen Masern und Röteln vor?*
Ja Nein
Pflichtfeld Rauchen Sie Zigaretten?*
Ja Nein
Pflichtfeld Wenn Ja: Wie viele Zigaretten am Tag?*
Pflichtfeld Raucht Ihr Partner Zigaretten?*
Ja Nein
Pflichtfeld Wenn Ja: Wie viele Zigaretten am Tag?*
Pflichtfeld Dürfen wir Ihre angegebenen Ärzte über Behandlungsergebnisse zu ExEm/IUI/IVF/Kryo schriftlich informieren?*
Ja Nein
Pflichtfeld Waren Sie in den letzten 4 Wochen im Ausland?*
Ja Nein
Pflichtfeld Wenn ja: Wann und wo?*
Pflichtfeld Waren Ihr Partner oder Sie in den letzten 14 Tagen krank?*
Ja Nein
Pflichtfeld Falls ja: Hatten Sie Fieber oder grippeähnliche Symptome?*
Pflichtfeld Sind Sie gegen Covid-19 geimpft?*
Ja Nein
Pflichtfeld Wenn Ja: Datum der 2. Impfung*
Allgemeine Daten
Pflichtfeld Vorname und Name der Frau*
Pflichtfeld Strasse und Hausnummer*
Pflichtfeld PLZ und Ort*
Pflichtfeld Geburtsdatum der Frau*
Pflichtfeld Was machen Sie beruflich (Frau)?*
Pflichtfeld Vorname und Name des Partners*
Pflichtfeld Geburtsdatum des Partners*
Pflichtfeld Was macht der Partner beruflich?*
Pflichtfeld E-Mail*
Pflichtfeld Telefon (tagsüber)*
Pflichtfeld Sind Sie miteinander verheiratet?*
Ja Nein
Pflichtfeld Wenn Ja: Datum der Eheschließung*
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
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Wenn Sonstiges:
Pflichtfeld Wie lange brauchen Sie zu uns? (Minuten)*
Pflichtfeld Wann ist Ihr Termin bei uns?*
Mit der Erhebung und Verwendung meiner personenbezogenen Daten bin ich einverstanden.
Ja, ich bin darüber informiert.
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