Selbstauskunft »Social Freezing«

Für unsere Vorbereitung auf Ihren Besuch wären wir Ihnen dankbar, wenn Sie uns ein paar Fragen beantworten würden.

Das Formular wird sicher versendet und ausschließlich im Rahmen Ihrer Behandlung verwendet. Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben!

Unsere Fragen an Sie

Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.



Periode / Monatszyklus?*

Tage.


Bisherige Schwangerschaften?*

Haben Sie Allergien?*

Nehmen Sie Medikamente*

Haben Sie Voroperationen?*

Leiden Sie an ernsten Erkrankungen?*

Rauchen Sie Zigaretten?*

Allgemeine Daten




Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?


Datenschutzhinweis

Wir weisen darauf hin, dass sämtliche an uns übermittelten Daten mit Hilfe elektronischer Datenverarbeitung gespeichert und verarbeitet werden. Die im Formular eingegebenen Daten werden nach dem Absenden wieder gelöscht. Ihre Antworten werden von uns streng vertraulich behandelt und nicht weitergegeben. Bitte beachten Sie unsere Datenschutzerklärung.


FFP2-Maskenpflicht

Ich bin darüber informiert, dass das Betreten der Praxis nur mit FFP2-Maske möglich ist.


SSL

Alle Formulare innerhalb unserer Website verwenden eine gesicherte Verbindung durch SSL-Verschlüsselung (Secure-Socket-Layer Protokoll). Der Versand Ihrer Daten an uns erfolgt ebenfalls über die gesicherte Verbindung. Ihre Daten werden bei der Übertragung durch das SSL-Protokoll und den 256-Bit-Key geschützt und sind von Dritten nicht einsehbar. Die mit SSL-Verschlüsselung gesicherte Verbindung lässt sich an der Erweiterung https:// in der Adressleiste erkennen.